[기고] 코로나 위기 속 질문은 '누가 왜 더 죽는가?'가 되어야 한다
전 세계적으로 신종코로나바이러스감염증(코로나19, COVID-19) 사태가 심화되고 있다. 중국을 시작으로 아시아에서 확산된 이 감염병은 중동 유럽과 미주를 거쳐 이제 남미와 아프리카까지 그 세를 뻗치고 있다. 수많은 인명피해가 발생하고 있을 뿐 아니라 기존 우리네 삶의 양식을 근본적으로 변화시키고 있다는 점에서 실로 팬데믹(pandemic)이라 하지 않을 수 없다.
가장 많은 피해를 입은 미국의 상황은 신문 방송을 비롯한 국내 주요매체에 매일 빠짐없이 소개되고 분석되고 있다. 그 덕에 한국의 가족과 친지 지인들이 걱정스러운 안부를 물어오는 일이 적지 않다. 하지만 보도의 한계로 인해 오해가 생기거나 잘못된 우려, 또는 역으로 잘못된 기대가 일어난다. 무엇보다 엄중한 위기를 겪으며 고민해봐야 할 주제들이 제대로 부각되지 않는 경우도 적지 않다. 그 가운데 세 가지를 짚어보고 싶다.
트럼프가 다가 아니다
미국의 대응에 관해 언론은 트럼프 대통령의 발언과 태도를 집중적으로 보도했다. 물론 다수의 매체가 지적하듯이 트럼프 행정부의 실기와 오판이 이번 재난 대응에 중대한 문제를 야기한 것은 분명하다. <워싱턴 포스트> 등의 취재에 따르면 이미 월에 백악관과 행정부 내에서 여러 차례 경고의 목소리가 있었지만 트럼프 대통령은 이를 심각하게 받아들이지 않았다. 3월 중순에서야 국가비상사태를 선포하고 사회적 거리두기를 강조했지만, 이후에도 연방정부가 전국적 수준의 방역전략을 이끈 것은 아니었다. 이러한 기조는 단계적 제한완화 조치를 발표한 월 중순에 이르러서도 근본적으로 변하지 않았다. 대(對) 언론 커뮤니케이션에 있어서도 그의 실수는 두드러졌다.
일례로 코로나바이러스 태스크포스 팀의 전문가들이 통상 배석하는 백악관 브리핑에서 대통령과 전문가 간 불협화음이 심심찮게 눈에 띄었다. 그리고 이는 지난달 23일 브리핑에서 불거진 이른바 '살균제 체내 주입' 논란으로 정점에 달했다.
하지만 이번 위기의 원인을 온전히 트럼프 일인에게 돌린다면 더 근본적이고 구조적인 요인을 간과하게 된다. 코로나19는 계절성 독감에 비해 기초감염재생산지수(Ro)가 높고 무증상 감염까지 있어 어느 정부든 결코 다루기 쉽지 않다. 이러한 감염병에 대처하려면 정부가 취하는 전략이 두 가지 차원에서 모두 원활히 작동해야 한다. 첫째는 방역이다 이를 위해 국경 관리 사회적 거리두기 자택대피령이 내려지고 대규모 검사, 접촉자 동선 추적 및 확진자 격리와 같은 광범위한 역학적 조처가 요구된다. 둘째, 진료체계의 수립이다. 필요한 의료 인력과 자원을 신속하고 효과적으로 동원하는 일이 그 핵심 과제다. 물론 양자는 불가분의 관계다. 한 가지 확실한 사실은 초기 방역이 제대로 이뤄지지 않으면 어떤 국가라도 의료체계 역량이 초과하는 사태를 면하기 힘들다는 것이다. 대표적인 선진국들이지만 가장 큰 피해를 입은 미국과 유럽의 상황이 그 증거다.
먼저 미국이 연방제 국가라는 점을 충분히 환기해 두자. 이를 우리나라의 지방자치제도 -이 마저도 제대로 작동하고 있다고 보기는 어렵지만- 쯤으로 생각해서는 곤란하다. 각 주는 고유한 정치적 배경과 제도를 가지고 있을 뿐 아니라 전국 공통으로 적용되는 연방제도조차 각자의 사정에 맞게 변용할 수도 있다. 이는 보건의료체계에도 예외 없이 적용된다. 말하자면 미국에는 '50개의 서로 다른 공중보건체계'가 존재한다.(Pacewicz 2020; Shana 2013) 연방주의가 코로나19의 대응에 미치는 영향은 복합적이다. 그러나 공중보건의 관점에서 볼 때 1차 의료(primary care) 인프라에 대한 저투자를 지적하지 않을 수 없다.(Jabbarpour et al. 2019) '방역의 최전선'으로서 1차 의료는 감염병이 발생했을 때 사람들이 신뢰할 수 있는 기초적인 의료 상담과 진료를 제공하는 역할을 맡는다.(Blumenthal and Seervai 2020) 이러한 문지기(gatekeeper) 역할이 잘 수행된다면 초기 대응에 크게 기여하는 동시에 사람들이 무작정 병원으로 몰려드는 것을 막을 수 있다. 이는 짧은 시간에 보건의료체계의 역량이 초과하는 사태를 방지할 뿐 아니라 추가적인 집단 감염을 막는 효과도 있다. 하지만 취약한 미국의 1차 의료는 이번 코로나19 사태에서 그런 문지기가 되지 못했다.
미국 보건의료체계의 고유한 특성 역시 재난에 대응하는 데 많은 난점을 야기한다. 진료체계의 관점에서 두 가지만 지적해보자. 첫째, 미국은 보건의료 서비스를 운영하고 공급하는 과정에서 민간 부문에 크게 의존한다. 따라서 위기가 닥쳤을 때 정부와 민간 부문이 협력해 의료자원을 신속하게 동원하는 데 많은 제약이 따른다. 혹자는 관내의 모든 의료기관 (공공과 민간 병원의) 운영을 통합·일원화해서
사태에 대처하고 있는 뉴욕 주의 상황을 거론할 수 있겠지만, 이는 오히려 위기가 강제한 예외로 3월 말이 되어서야 계획이 발표됐다.
(New York State 2020a; 2020b; Scott 2020) 둘째, 미국은 서구 선진국 가운데 거의 유일하게 보편적 건강보장(UHC) 제도가 없는 나라다.1) 이른바 '오바마케어'(건강보험개혁법, ACA)가 시행된 이후에도 여전히 약 3000만 명이 어떤 형태의 건강보험에도 가입되어 있지 않은 비보험자로 남아있다. 이들은 아플 때 병원에 갈 수 없다. 또한 보험이 있더라도 보장 범위가 취약해서 적절한 진료를 받지 못하는 계층(under-insured)이 존재한다. 이런 문제를 해소하기 위해 연방정부의 구호법(CARES Act)이 지난 3월 말에 발효됐지만, 구체적인 각론에 관해서는 여러 모순과 제약이 발견되고 있다.(Abrams 2020; Rodriguez 2020) 요컨대 이른바 '트럼프 요인'이 아니더라도 오늘날 미국의 보건의료체계는 코로나19와 같은 팬데믹에 대응하기에 역부족이다.
뉴욕이 다가 아니다
다른 한편으로 국내 언론의 관심은 어느 지역이 가장 큰 피해를 입었는지에 쏠렸다. 뉴욕 주, 그 가운데서도 뉴욕시(NYC)의 상황이 연일 크게 보도됐다 물론 피해 상황을 가장 극적으로 보여주는 사례를 조명하는 것이 그 자체로 문제라고 볼 수는 없다. 그러나 추가적인 보도를 통해 일종의 선택편향(selection bias)을 보정하지 않는다면, 상황을 과도하게 해석하게 되고 결국 전체 그림을 보지 못하게 된다.
유감스럽게도 미 전역의 코로나19 추이는 지역별로 큰 차이를 보인다. 주마다 대응 전략이나 역량이 다르기 때문이다. (앞서 언급한 연방주의의 효과를 생각해보자.) 사태의 초기조건 - 예컨대 확진자가 최초에 언제 얼마나 발생했는지 여부- 이 미치는 영향도 중요하다. 그러니 뉴욕이 안정화 국면에 접어들었다는 뉴스를 듣고서, 다른 지역도, 또는 미국 전체도, 그러리라 생각하면 곤란하다.
현재 미국에서는 매일 주 정부가 확진자 수 데이터를 연방정부에 보고한다. 연방 질병통제예방센터(CDC)가 이를 취합해 업데이트된 미국 전체 데이터를 발표한다. 하지만 전국 수준에서 데이터를 표준화하는 기준이나 지표가 수립되어 있지 않아서 데이터의 질에 관해서는 여전히 논란이 있다.(Karaca-Mandic, Georgiou, and Sen 2020) 예컨대 뉴욕 주는 매일 확진자와 음성판정자에 관한 자세한 보고서를 내고 있는 반면, 캘리포니아 주의 음성판정자 데이터는 그만큼 엄밀하지 않다. 실제로 4월 21일 캘리포니아 주가 보고한 수는 7000명인데 반해 다음날인 22일에는 16만 명을 넘었다. 지나친 증가 폭인 데다 현재의 일일 검사역량을 감안하면, 이는 현실적으로 가능하지 않은 수치다. 데이터사이언티스트인 네이트 실버(Nate Silver)는 몇 가지 통계적 처리를 통해 이를 보정하고 50개 주 전체의 확진자 비율을 추정했다. 그리고 총 다섯 번의 시점 3월 25일, 4월 1일, 4월 8일, 4월 15일, 4월 22일을 비교해 주별로 감염의 전파 추이가 정점 (peak)에 이르렀는지 살펴보았다. 그렇다면, 적어도 지난 3주간 확진자 비율이 지속적으로 떨어지거나 적어도 전 주에 비해 하락세를 보인 지역은 정점에 도달했다고 조심스럽게 예측할 수 있을 것이다.(Silver 2020)
그의 분석에 따르면, 뉴욕, 뉴저지, 루이지애나, 미시건 주를 비롯한 20개 주가 4월 22일을 기준으로 전주에 비해 확진자 비율이 떨어졌다. 캘리포니아를 비롯한 6개 주는 4월 1일 이래로 3주째 하락세를 유지했다. 따라서 초기에 큰 피해를 입은 몇몇 지역들은 이제 진정세로 돌아서고 있다고 보아도 무방할 것이다. 하지만 그가 정점을 지났을 것으로 분류한 지역에서조차 상당수 주들은 사실 등락이 계속되고 있다. 여기에는 최근 부분적 제한완화 조치를 취한 조지아 네바다 사우스캐롤라이나를 비롯해 인디애나 위스콘신 아이다호주 등이 포함된다. 역으로 워싱턴 DC를 포함해 전체의 절반에 가까운 주에서는 여전히 감염병 전파가 지속되고 있다는 걸 알 수 있다. 특히 아이오와 오하이오 네브래스카 주는 한 주(4월 15~22일)만에 10% 안팎의 높은 증가율을 보였다.
이상의 논의로부터 적어도 두 가지 함의를 끌어낼 수 있겠다. 하나, 뉴욕시의 상황이 진정된 것으로 보인다고 해서 미국 전체 상황이 나아졌다고 예단하는 건 무리다. 상당수 지역은 오히려 악화되고 있다. 둘, 사회적 거리두기와 자택 대피령 같은 전면적 조치는 분명 효과가 있었다. 언론에서도 빈번히 원용되는 도식(하단 <그림1> 참조)에 의존해 말한다면, 미국은 곡선을 구부리는 데 일정 정도 성공했다. 그러나 이러한 조치를 장기간 시행하는 것은 사실상 불가능에 가까울뿐더러, 효과 자체도 한계가 있다. 따라서 보건의료체계 자체의 역량을 강화시키는 노력, 다시금 아래 도식을 빌린다면 Y축 위로 직선을 더 움직일 수 있어야 한다. 병상, 중환자실(ICU), 인공호흡기, 에크모(ECMO), 개인보호장비(PPE)와 같은 자원을 보다 신속하고 효과적으로 동원하는 것도 물론 중요하지만, 여기에는 대규모의 검사 역량을 갖추는 노력이 필수적이다. 방역과 감염병 전문가들이 일관되게 지적하듯이 이것이야말로 "미국을 다시 개방하기(Opening Up America Again)" 위한 최소한의 필요조건이다.
확진자 사망자 수가 다가 아니다
사실 코로나19를 다루는 언론 보도에서 가장 많이 듣게 되는 건 이런 이야기들이 아니다. 가장 귀에 박히는 소식은 확진자 수, 그리고 무엇보다 사망자 수다. 4월 29일 현재 미국의 전체 확진자 수는 100만 명을 넘었으며 사망자 수는 6만 명에 육박한다.(확진자 101만5289명, 사망자 5만8529명) 이 막대한 희생에 대해서는 애도가 필요하다. 그러나 매일 늘어나는 숫자에 감각이 무뎌지면 정작 이를 통해 무엇을 보아야 하는지도 종종 흐려진다.
역사적으로 보면 가공할 만한 위기는 사회가 가진 기존의 모순과 문제점을 드러내는 -증폭된 형태로- 계기가 되어왔다. 따라서 우리가 던져야 할 질문은 단지 '얼마나 죽었는가?'가 아니라 '누가 왜 더 죽는가?'가 되어야 할 것이다. 이 질문에 대답하려면, 건강불평등(health inequality)이라는 주제로 나아가야 한다.
21세기를 다양한 형태의 불평등이 마침내 모든 사회과학의 핵심 주제가 된 시기로 불러도 무방할 것이다. 미국은 한국과 더불어 가장 높은 수준의 불평등이 각종 지표를 통해 경험적으로 확인되는 나라 중 하나다. 한국과 눈에 띄는 차별점이 있다면 미국 사회에서 인종주의가 갖는 중요성이다. 남북전쟁(노예제 철폐)를 거쳐 민권운동(선거권과 시민권 쟁취)에 이르는 정치적 경험 그리고 원주민과 다양한 이주민 투쟁의 역사가 보여주듯이, 인종(race and ethnicity)이라는 범주는 미국 사회를 이해하는 가장 중요한 키워드라 할 수 있다.
이번 코로나19 위기에서도 이는 결정적인 역할을 하는 것으로 나타난다. 흑인을 비롯한 유색인종 -아메리칸 인디언과 알래스카 원주민- 은 백인에 비해 확진자 비율과 치명률이 크게 높았다. 예컨대 흑인은 전체 인구의 13%를 차지하지만, 전체 확진자는 그 세 배에 가까운 34%에 달했다.(Artiga et al. 2020; Zephyrin et al. 2020) 물론 흑인이 이른바 '기저질환'을 가진 이들의 비율이 높을 뿐 아니라 저소득층이자 비보험자일 확률 역시 더 높다는 점에서, 이 통계적 사실은 슬프지만 놀랍지 않다. 하지만 재난이 발생했을 때 자원의 분배가 이루어지는 과정을 구체적으로 확인해 보면, 사정은 그리 간단치 한다. 의료접근성을 예로 들어보자. 지난달 테네시 주 내슈빌에는 세 곳의 드라이브스루 검사소가 설치됐지만, 검사에 필요한 진단기기와 개인보호장비를 구하지 못해 검사소는 몇 주간 사실상 공회전했다. 그중 한 곳은 유서 깊은 흑인 고등교육기관인 머해리 의과대학 (Meharry Medical College) 내에 위치해 있다. 대신 이 기젹의 상당수 검사는 벨 미드(Belle Meade)와 브렌트우드(Brentwood) 소재의 선별진료소(walk-in clinics)에서 이뤄졌다. 모두 전통적인 백인 거주지인 곳이다. 오늘날에도 인종주의는 이렇게 끈질기게 작동 건강불평등으로 나아간다. 유사한 경험을 하고 있는 위스콘신 주의 주지사 토니 이버스(Tony Evers)의 말을 빌린다면, 이는 실로 코로나19라는 "위기 속의 위기(a crisis within a crisis)"다.(Farmer 2020)
인종주의와 건강불평등의 관계는 여기서 그치지 않는다. 또 다른 지점에서 작동하는 이 논리를 데이터 수집의 정치학이라 불러도 좋겠다. 감염병의 기초적 대응은 해당 데이터의 철저한 수집과 분석을 통해 진전된다. 따라서 연령 성별 인종 지역별 인구학 데이터 중 어느 하나라도 충분히 검토되지 않으면 방역과 진료는 성공할 수 없다. 그러나 연방 질병통제예방센터는 오랫동안 인종별 확진자 수를 파악하지 않다가 지난 4월 17일이 되어서야 이를 발표하고 있다. 그마저도 전체의 60%에 가까운 사례는 여전히 확인되지 않거나 미분류인 상태여서 데이터 자체의 한계가 크다. 메릴랜드 주 사례를 통해 이 문제를 좀 더 구체적으로 살펴보자. 코로나19 사태가 발생한 이래 주 하원의원인 닉 모스비(Nick Mosby)의 주도로 인종별 데이터를 수집해 공개해야 한다는 정치적 압력이 있었고, 4월 9일 래리 호건(Larry Hogan) 주지사는 최초로 주 보건부가 향후 이 데이터를 계속 관리할 것이라고 발표했다. 또한 취약계층의 거주지는 그들의 건강과 무관하지 않으므로, 정치인들은 우편번호(zip-code)를 활용한 거주지별 데이터 역시 사태에 대응하는 핵심이 될 것이라 주장했다. 그 결과 메릴랜드 주는 뉴욕 주와 함께 코로나19 관련 데이터베이스의 운영에 있어 전국에서 가장 앞서 있는 지역이 되었다.(Cohn, Ruiz and Wood 2020) 이는 취약계층의 건강이 어떻게 정치와 직결되는지 보여주는 중요한 사례다.
사회과학에서 건강(health) 연구는 오랫동안 보건의료(health care)에 대한 연구와 등치되어 왔다. 물론 이는 그 자체로 중요한 분야지만, 또한 많은 것을 누락시켰다. 세계보건기구(WHO)가 주창한 이른바 '건강의 사회적 결정요인(social determinants of health)' 개념은 이러한 연구지평을 크게 확대시키는 중요한 계기가 되었다. 사회적 결정요인은 사람이 태어나서 자라소 생활하는 -따라서 일하고 나이 들어가는- 조건을 가리키는데, 여기에는 교육, 직업, 소득과 같은 통상적인 사회경제적 지위(SES)뿐 아니라 거주, 주거지역, 식량, 교통 등이 포함된다. 코로나19 위기로 인해 드러난 미국 사회의 모순은 그 중요성을 다시금 환기한다. 동시에, 이제 우리는 더 나아가 건강의 '정치적' 결정요인 (political determinants of health)을 말할 수 있는 계기를 얻게 되었는지 모른다.(e.g. Dawes 2020) 이미 2008년 건강의 사회적 결정요인 위원회 보고서에서 권고사항의 두 번째 원리로 논의된 바 있었던 이 개념은, 건강불평등의 사회적 원인을 규명할 뿐 아니라 이 원인이 형성되고 강화되는 데 기여하는 제도적·정치적 동력을 이해하는 것을 목표로 한다. 따라서 이는 기존 정치체계에 내재한 제도적 배열(institutional arrangements)을 어떻게 바꿔나가야 하는지에 관한 실천적 함의를 갖는다. 말하자면, 이 제도를 드라이브스루 검사소의 위치에도, 인구학 데이터의 수집 과정에도 작동한다.
코로나19를 둘러싼 갖가지 불확실성 가운데서도 한 가지는 분명해 보인다. 포스트 코로나 시기는 이전과 같을 수 없을 것이다. 그렇다면 아마도 보건의료(체계), 건강, 건강불평등을 바라보는 우리의 눈 역시 그래야 할 것이다.
* 참고 문헌
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